O Exame de Mamografia e sua evolução no processamento

A mamografia constitui uma forma particular de radiografia, que trabalha com níveis de tensões e correntes em intervalos específicos, destinada a registrar imagens da mama a fim de diagnosticar a presença ou ausência de estruturas que possam indicar doenças. Em uma mamografia, duas incidências de cada mama são indispensáveis: uma visão lateral ou oblíqua e uma crânio-caudal . No entanto, a incidência médio-lateral-oblíqua é a mais eficaz, pois ela mostra uma quantidade maior de tecido mamário e inclui estruturas mais profundas do quadrante súpero-externo e do prolongamento axilar, enquanto a crânio-caudal tem como objetivo incluir todo o material póstero-medial, complementando a médio-lateral-oblíqua.
A mamografia é ainda hoje o melhor método de detecção precoce do câncer de mama. Nos últimos 20 anos, houve melhora significativa no modo de aquisição da imagem mamográfica através da combinação do sistema filme/écran de alto contraste, do uso de grades anti-difusoras, foco mais fino (0,1mm), que permite o uso da técnica de ampliação, assim como, também melhoria do processamento específico para mamografia. Do ponto de vista da mamografia convencional, não temos mais para onde evoluir. Como toda vida moderna caminha para a era digital, a mamografia, sem dúvida alguma, segue esta mesma trajetória, tão surpreendente como foi o inicio do desenvolvimento da mamografia analógica.
O Sistema de Mamografia Convencional
O equipamento dedicado à mamografia não é o mesmo utilizado pelos sistemas de raios-X convencionais, possuindo características próprias, pois a imagem gerada deve ser de alta resolução para que se possam visualizar as estruturas mamárias que, por sua vez, são compostas de tecidos moles, cuja diferença nos níveis de absorção de raios-X é pequena entre si. O compartimento de compressão é um acessório do sistema mamográfico e tem como função comprimir a mama por uma placa de um material radiotransparente até que se consiga a menor espessura possível. Ele é responsável por melhorar a resolução, levando as estruturas da mama mais próximas do filme, por evitar a movimentação da mama, conseguindo assim uma dose menor de radiação. Isso diminui a espessura da mama, separando estruturas superpostas e ajudando na diferenciação entre massas sólidas e císticas. Uma característica particular do equipamento mamográfico é a modificação do tubo de raios-X: enquanto geralmente é usado tubo de tungstênio nos sistemas convencionais, o mamógrafo utiliza tubo de molibdênio. Isto porque o feixe produzido num tubo de molibdênio tem um espectro que o aproximam de um feixe monoenergético, o que é conveniente no caso de radiografia de mamas devido aos tecidos que a constituem. Outra característica peculiar é o campo de radiação que, no mamógrafo, é só um pouco maior que a metade do campo dos sistemas convencionais. Para se conseguir isto, utilizam-se colimadores de feixes e restritores, que são uma espécie de direcionadores do feixe de raios-X, e barradores de radiação. Eles ajudam a diminuir a dose de radiação ionizante em outras partes do corpo da paciente e também colaboram com a melhoria da imagem. Os filtros, que geralmente são de molibdênio, com cerca de 0,03mm, são os responsáveis por impedir que os fótons do feixe que nada acrescentam para o diagnóstico atrapalhem na formação da imagem e atinjam a paciente se somando à dose de radiação recebida. O ponto focal é outro fator de grande importância no sistema mamográfico; ele deve ser bem pequeno, pois estruturas de até 0,3 mm de diâmetro, como as microcalcificações, por exemplo, devem ser possíveis de visualizar. O chassi mamográfico apresenta um écran intensificador que, ao contrário do Raios X convencional, se posiciona abaixo do filme. Os fótons atravessam o filme, chegando pela sua base, atingem o écran, transformam-se em luz visível e são refletidos de volta, impressionando o filme. Esse posicionamento é utilizado para evitar o efeito "crossover" (fenômeno do filme ser impressionado duas vezes pelo mesmo fóton de modo que isto possa causar uma certa penumbra na imagem, deteriorando a resolução), e também para ajudar na obtenção de uma melhor resolução da imagem e prevenir uma grande absorção de fótons antes que eles se encontrem com o filme, pois, como os raios-X na mamografia são de baixa energia, um simples écran poderia absorver mais que 50% dos fótons que chegam nele. O mamógrafo deve ser operado com potência constante ou trifásica, cujo feixe de raios-X tem maior poder de penetração. Geralmente a tensão usada para mamografia varia de 25 a 50 kVp (entre 28 e 32, para a maioria dos exames), valor que depende normalmente da espessura da mama (que normalmente, depois de comprimida, fica entre três e oito cm).Dentre as principais limitações da mamografia convencional estão: reduzida amplitude dinâmica; vulnerabilidade à sub e superexposição; imutabilidade da imagem após o processamento, tal que qualquer esclarecimento demandaria uma nova exposição; a tríplice função do filme, ao qual compete obter, exibir e armazenar a imagem, impossibilitando a otimização independente de qualquer uma destas funções. São ainda limitações da mamografia convencional o processamento lento e a possibilidade de introdução de artefatos, bem como a dificuldade para a padronização da qualidade da imagem em função de uma gama enorme de combinações filme/écran/processamento possíveis. Existe ainda a probabilidade de dano ou extravio do documento diagnóstico.
O sistema de mamografia Computadorizada
Na mamografia computadorizada, a imagem é obtida em um aparelho de radiologia convencional e apenas o chassis tem tecnologia digital. Este chassis não tem filme, ele recebe a imagem obtida pelo raio-X convencional que depois é “escaneado” em um “scanner” apropriado, sendo então obtida uma imagem computadorizada, que pode ser lida em um monitor e impressa em filme. Pode ser utilizado para múltiplos equipamentos de radiologia em uma mesma clínica, sendo que sua qualidade depende da resolução da imagem. Para mamografia, é exigida uma alta resolução.
Devido a seu múltiplo uso e por envolver tecnologia menos complexa, tem custo muito inferior ao da radiologia digital. Como limitações , podemos observar que : Nas imagens computadorizadas, o brilho e o contraste da imagem podem ser alterados, podendo esta ser arquivada e submetida a pós-processamento digital, sem acrescer qualquer informação além daquelas contidas na imagem originalmente obtida por mamografia analógica, ou seja, o poder de ampliação é significativamente inferior ao da mamografia digital .

O Sistema de mamografia Digital :
Na mamografia digital, a imagem é obtida por raio-X em aparelho especialmente desenhado para este fim: o detector é individual para o equipamento e a imagem obtida é digital e não “escaneada”, como na radiografia computadorizada. Pode ser lida em monitor e impressa em filme. Permite incorporar novas tecnologias como a tomossíntese. O custo do equipamento é cerca de 3 a 4 vezes maior que a radiografia computadorizada.
Sua diferença fundamental consiste na substituição do sistema filme/écran por um detector digital. O detector atua diretamente no controle dos parâmetros radiográficos, proporcionando rapidez, simplicidade e qualidade absolutamente constantes, representando um avanço em relação à mamografia analógica. Tais características tornam o detector digital mais eficiente na absorção dos Raios-X do que o receptor convencional; mais eficaz do que o sistema filme/écran na conversão dos Raios-X absorvidos em luz e, conseqüentemente, gerando imagem com menor ruído do que o sistema convencional .
A imagem obtida no monitor da estação de aquisição é disponibilizada 10 segundos após a sua exposição, permitindo a verificação imediata da qualidade, do posicionamento, tornando desnecessário que a paciente espere pelo processamento e retorne à sala de exame para repetição de alguma incidência com qualidade insatisfatória, o que, de certo modo, pode gerar ansiedade. Há uma importante redução no tempo de realização do exame, sendo a paciente automaticamente liberada pelo radiologista dentro da própria sala de exame. As imagens geradas na estação de aquisição são transferidas eletronicamente para a estação de revisão, para serem interpretadas pelo médico radiologista. A estação de revisão é constituída por dois monitores de alta resolução, pareados, com teclado específico, permitindo revisão personalizada de cada exame, uso de algoritmo para compensação da espessura da mama, ajustes de contraste e brilho, inversão negativo/positivo, utilização de lente eletrônica de aumento, anotações, gráficos e medidas.
Em seguida, as imagens podem ser impressas em processadora específica a laser ou eletronicamente transferidas para um arquivo no computador do próprio serviço, gravadas em cd-rom (que tem vida útil superior ao filme), enviadas via internet ou intranet. Como a imagem não é captada em filme, a processadora e os químicos são eliminados, reduzindo-se os artefatos da imagem e o custo operacional.
Em resumo, as principais vantagens da mamografia digital são: quantidade significativamente maior de informação por imagem; eliminação do sistema filme/écran e dos respectivos custos com o processamento; obtenção da imagem em tempo quase real – 10s após a exposição; manipulação da imagem por meio de inversão, zoom e lente eletrônica, havendo diminuição da necessidade de repetição de alguma incidência, levando, conseqüentemente, a uma redução da dose de radiação e do desconforto para a paciente em decorrência de uma nova compressão da mama. A mamografia digital permite ainda o arquivamento eletrônico das imagens.